1. Einleitung

Der Zustand der Unfruchtbarkeit, die Sterilität, betrifft ca. 6% der Ehepaare. Sehr oft verursacht sie bei den Betroffenen einen schweren seelischen Leidensdruck und verlangt daher nach medizinischer Hilfeleistung. Die Fortpflanzungsmedizin hat sich zum Ziel gesetzt, diesen Ehepaaren zu dem erwünschten Kindersegen zu verhelfen. In der Tat ist heutzutage, dank des Fortschrittes der biologischen und medizinischen Wissenschaften eine Zeugung ohne sexuelle Vereinigung möglich und zwar mittels des Zusammenführens der Keimzellen in vitro. Eine Technik wurde dazu entwickelt, die als In-Vitro-Fertilisierung (IVF) bezeichnet wird. Sie wurde von P. C. Steptoe, R. G. Edwards und B. Bavister 1978 zum ersten Mal erfolgreich durchgeführt. Die Technik hat sich rasch weltweit ausgebreitet, in Österreich wurde die Anwendung dieser Technik nach eingehender Diskussion im Jahre 1992 reguliert (vgl. Fortpflanzungsmedizingesetz).

Diese neu erworbene Möglichkeit, so sehr sie einen Fortschritt im Dienst des medizinisch Machbaren bedeuten konnte, hat uns jedoch vor neue Verantwortungen und nicht zuletzt vor ungeahnte Probleme medizinischer, ethischer und auch sozialer Natur gestellt.

2. Indikation und Voraussetzungen

Als Indikation stehen vorwiegend eine Eileitererkrankung bei der Frau (in 65% der Fälle)¹ im Vordergrund, gefolgt von idiopathischer Infertilität, d.h. einer faktischen, aber ursächlich medizinisch nicht erklärbaren Unfruchtbarkeit (in 10% der Fälle)². Pathologische Samenqualität bzw. Sterilität des Mannes (in 15% der Fälle)³ sind auch ein Grund für den Einsatz der IVF. Voraussetzung für den Einsatz von IVF ist bei der Frau das Vorhandensein der Gebärmutter und mindestens eines funktionierenden Eierstocks. Beim Mann ist eine bestimmte minimale Samenqualität (Kriterien: Beweglichkeit, Zahl, Form und Funktion der Samenzellen) erforderlich.

3. Methoden und Technik der IVF

Nach hormoneller Hyperstimulation der Ovarien werden der Frau mittels ultraschallgesteuerter Follikelpunktion die Eizellen entnommen und nach einer Qualitätskontrolle in eine Nährlösung eingebettet. Dieser Lösung wird der mittels Masturbation gewonnene und aufbereitete Samen beigemengt. Die Befruchtung findet daher in-vitro, also außerhalb des Körpers statt. Die nächsten 48 Stunden werden die Embryonen auf ihre Qualität untersucht und selektiert, nur drei der besten werden dann transvaginal in die Gebärmutter übertragen. Die restlichen Embryonen werden entweder vernichtet oder tiefgefroren. In Österreich dürfen laut Fortpflanzungsgesetz Embryonen höchstens ein Jahr auf diese Weise aufbewahrt werden. Durch die gleichzeitige Implantation mehrerer Embryonen erhöht man die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit.

Im seltenen Fall einer Mehrlingsschwangerschaft wird mancherorts eine sog. „Mehrlingsreduktion“ empfohlen und vorgenommen, also eine selektive Abtreibung der unerwünschten Mehrlinge. In Österreich wird dies nicht durchgeführt.

Bei der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) handelt es sich um eine Variante der In-vitro-Fertilisation und des Embryonentransfers (IVF-ET), bei welcher die Spermien ins Zytoplasma der Eizelle injiziert werden. Sie wird bei schlechter Spermienqualität angewendet. Diese Methode wird zunehmend praktiziert. Es wurde nachgewiesen, dass die Behandlung mit der ICSI-Methode zu einer Erhöhung der Spontanabortusrate führt.⁴

Andere verwandte Methoden, die kaum Anwendung finden, sind:

• GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer): Bei dieser Technik werden Samenzellen und Eizellen gemeinsam in die Tube eingebracht. Die Befruchtung findet also im Körper statt. Voraussetzung ist, dass wenigstens eine Tube funktionsfähig ist.
• PROST (Pronuclear Stage Transfer): Die Embryonen werden im Vorkernstadium transferiert.
• ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer): Hier werden die Zygoten in die Tube eingebracht.
• TET (Tubal Embryo Transfer): Hierbei werden die Embryonen in die Tube gebracht.

4. Kosten und Erfolgsquoten⁵

Die Erfolgsquoten der verschiedenen IVF-Zentren liegen zwischen 10% und 30%. Diese Zahlen sind mit Vorbehalt anzusehen, da sich jede Methode aus wirtschaftlichen Gründen als besonders erfolgreich darstellen möchte. So werden z.B. als Nenner statt der betreuten Zyklen die Embryonentransfers (ET) angegeben, oder als Zähler statt einem, drei Versuche. Eine Erfolgsquote von „ca. 8% pro ET“ muss also demnach noch durch die Anzahl der implantierten Embryonen geteilt werden, um die (Über-)Lebenschance des einzelnen zu errechnen.

Die Kosten einer IVF-Behandlung belaufen sich auf etwa 30.000 öS pro Versuch.

5. Finanzierung (IVF-Fonds-Gesetz)⁶

Seit 1. Januar 2000 werden die Kosten der assistierten Reproduktion zu 70% vom „IVF-Fonds“ getragen, dessen Mittel zu gleichen Teilen aus dem Ausgleichsfonds für Familienbeihilfen und den Krankenversicherungsträgern aufgebracht werden. Die Kostenübernahme ist auf vier Versuche pro Paar und angestrebter Schwangerschaft beschränkt, basierend auf der statistisch erhobenen Erfolgsrate.

Für die Kostenübernahme gibt es sowohl medizinische, wie auch rechtliche Voraussetzungen.

1. Medizinische Voraussetzungen

Indikationen:

Als Hauptindikation für eine Kostenübernahme gelten die Sterilität des Mannes und die tubare Sterilität, also der Eileiterverschluss. Sie sind nach heutigem Stand der Wissenschaft zu 80% für die Sterilität verantwortlich zu machen.

Alter:

Zum Zeitpunkt des Versuches sollte die Frau jünger als 40 und der Mann jünger als 50 Jahre alt sein. Grundlage für diese Altersgrenze sind Studien, die eine deutlich niedrigere Erfolgsrate sowie eine steigende Abortrate ab dem 40. Lebensjahr nachgewiesen haben.

2. Rechtliche Voraussetzungen:

Aufklärung:

Der Gesetzgeber verlangt vor jeder IVF-Behandlung ein ausführliches Beratungsgespräch, in dem die Patientin über Risiken und Nebenwirkungen genau aufgeklärt wird, wie es im Fortplanzungsmedizingesetz verankert ist.⁷

Krankenanstalten:

Krankenanstalten müssen nach § 5. Abs. 2 des Fortpflanzungsmedizingesetzes eine Zulassung besitzen, über einen rechtsgültigen Vertrag mit dem Fonds verfügen und einen Behandlungsvertrag mit dem Anspruchsberechtigten geschlossen haben.

6. Rechtliche Lage in Österreich

Nach dem Fortpflanzungsmedizingesetz⁸ ist in Österreich IVF in einer ehe- oder eheähnlichen Gemeinschaft erlaubt [§2. (1)]. Weiters ist sie nur dann zulässig, wenn nach dem Stand der Wissenschaft und der bisherigen Erfahrung alle anderen möglichen und zumutbaren Behandlungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durch Geschlechtsverkehr erfolglos gewesen oder aussichtslos sind [§2. (2)].

Für die IVF dürfen nur Eizellen und Samenzellen des Ehegatten oder Lebensgefährten verwendet werden. Nur für die künstliche Insemination (Einführung des Samens in die Vagina) darf allerdings auch der Samen eines Dritten verwendet werden, wenn der des Ehegatten oder Lebensgefährten fortpflanzungsunfähig ist [§3. (2)]. Leihmutterschaft ist nicht zulässig: „Eizellen und entwicklungsfähige Zellen dürfen nur bei der Frau verwendet werden, von der sie stammen.“ [§3. (3)]

Kein Arzt (das gilt auch für Krankenpflegefachberufe) ist verpflichtet, eine IVF durchzuführen oder an ihr mitzuwirken.

Befruchtete Eizellen dürfen nicht für andere Zwecke als für die Fortpflanzung verwendet werden. Sie dürfen also nicht etwa für Forschungszwecke benützt werden [§9. (1)]. Auch Eingriffe in die Keimzellbahn sind verboten [§9. (2)].

Bei der Vereinigung von Eizellen mit Samenzellen außerhalb des Körpers der Frau dürfen nur so viele Eizellen befruchtet werden, wie innerhalb eines Zyklus für eine aussichtsreiche und zumutbare IVF notwendig sind (das richtet sich nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erfahrung) [§10.].

Samen und Eizelle, die für die IVF verwendet werden sollen, sowie befruchtete Eizellen dürfen höchstens 1 Jahr aufbewahrt werden [§17. (1)]. Diese Bestimmung enthält in der österreichischen Gesetzgebung zum ersten Mal ein Tötungsgebot.

Unzulässig ist auch der Handel mit befruchteten Eizellen für Fortpflanzungszwecke [§21.].

7. Ethische Beurteilung

Die Natur des Menschen enthält prinzipiell die Fähigkeit zur Fortpflanzung. Die Medizin kann gewisse Unfruchtbarkeitszustände erfolgreich behandeln. Die In-vitro-Fertilisation ist aber keine Sterilitätstherapie, sondern ihre technische Umgehung: die organischen Störungen bleiben aufrecht. Die ethische Fragestellung ist, ob die Fortpflanzung ohne Sexualakt (darauf lässt sich die technische Umgehung reduzieren) der Würde des Menschen entspricht, sowohl der der Eltern wie auch der des Kindes.

Der Wunsch, das Leben weiterzugeben, ist aus moralischer Sicht eine Grundvoraussetzung für eine verantwortliche Zeugung. Dieser Wunsch ist berechtigt, bei manchen Paaren kann die Sterilität leidvoll sein und, wie die Praxis zeigt, nicht selten sogar zu einer starken psychischen Belastung werden. Das würde aber nicht ausreichen, um ein Recht auf ein eigenes Kind zu begründen, wie oft argumentiert wird. Im Gegenteil: in solchen Situationen ist sehr darauf zu achten, dass das eigene Kind bzw. die Bestrebungen, um jeden Preis eines zu bekommen, nicht zur Therapie werden. Das wäre eine unzulässige Verletzung der Würde des Menschen, die immer verlangt, sich das eigene Kind um seiner selbst willen zu wünschen und nicht um sich primär einen Wunsch zu erfüllen. Einem Kind das Leben zu schenken, ist moralisch gesehen etwas anderes, als für sich selbst ein Kind zu „machen“.

Was die Sittlichkeit der IVF selbst anbelangt, muss konstatiert werden, dass sie in mehrfacher Weise die Würde des Menschen verletzt.

1) Der Ort der Zeugung menschlichen Lebens in Würde ist die Intimität einer von authentischer Liebe geprägten stabilen Ehebeziehung mittels ehelichen Aktes. Demgegenüber ist die IVF eine Fortpflanzung ohne geschlechtliche Vereinigung. Diese Zeugung ohne Liebesakt stellt eine Entwürdigung der Eltern und des erwarteten Kindes dar, denn alle drei (Vater und Mutter freiwillig, das Kind unfreiwillig) werden zu Objekten eines Prozesses, der, wie oben gezeigt, der Logik und der Dynamik der Produktion folgt: Zeugung wird zur Erzeugung. Die Eltern werden zu Auftraggebern und Lieferanten des Rohmaterials und übertragen die Verantwortung des Erzeugungsprozesses an die Experten. Das Material wird aufbereitet, in seiner Qualität geprüft, selektiert und letztlich in einem technischen Prozess verarbeitet. Im Prozess intervenieren verschiedene Verantwortliche, die für den Erfolg auch haftbar gemacht werden können. Sie müssen den Verlauf stoppen, falls Störungen oder Fehlentwicklungen entstehen, d.h. das entstandene Leben muss im Hinblick auf Qualitätskriterien kontrolliert und gegebenenfalls auch zerstört werden können. Das neue Leben ist nur ein Objekt in den Händen von Experten. Das verletzt die Würde von Kind und Eltern und diese Verletzungen begründen die Ablehnung der IVF durch die katholische Kirche⁹, und zwar unter allen Umständen.

2) Abgesehen davon verletzt das IVF-Verfahren auch deshalb die Würde des Menschen, weil bei jeder solchen Prozedur in der Regel drei befruchtete Eizellen also Embryos implantiert werden, in der Hoffnung, dass sich nur eine einnistet, was auch der Regelfall ist. Dadurch kommen aber zwei um. Wenn man bedenkt, dass höchstens 25 % der Versuche erfolgreich sind, bedeutet dies, dass für jeden lebend Geborenen ca. elf Embryos geopfert wurden. Aber selbst dann, wenn die IVF-Technik ein Verfahren entwickeln würde, das keine „Opfer“ verursacht, kann keine solche Technik die Verletzungen der menschlichen Würde, die in Punkt 1 skizziert wurden, verhindern.

3) Die IVF wirft, wie oben skizziert, weitere ethische Probleme auf, z.B. de facto die Notwendigkeit, eingefrorene Embryos (Menschen) zu töten bzw. sterben zu lassen. Wer kann über diese Embryos (Menschen) verfügen, wie weit geht dieses Verfügungsrecht und viele andere Fragen werden in Österreich zwar irgendwie geregelt, z.B. durch ein Tötungsgebot nach einem Jahr Einfrierung, aber letztlich immer auf eine äußerst menschenunwürdige Art.

4) Die Samenspenden bzw. die Verwendung von Samen von dritten Personen (heterologe Fertilisation) bringen weitere ethische Probleme mit sich, die sehr schwer zu beurteilen sind, aber doch mit der Würde des Kindes eng einhergehen. Es ist die Frage nach der Beziehung des Kindes zu seinem genetischen Vater: in Österreich darf das Kind ab dem 14. Lebensjahr den genetischen Vater finden. Weiters sind mit der Samenspende Dritter schwierige Haftungsfragen verbunden, die laut österreichischem Gesetz so gelöst werden, dass die Krankenanstalt die Haftung übernehmen muss.

Diese Probleme (siehe 3 und 4), die eigentlich keine Lösung anbieten, könnten gar nicht entstehen, wenn man auf die IVF-Technik verzichten würde.

Die Tatsache, dass in vielen Ländern der Welt die IVF gesetzlich zugelassen ist, und dass man in der heutigen Gesellschaft mehrheitlich der Meinung ist, dass es jedermann freigestellt werden solle, ob er/sie die IVF-Technik anwendet oder nicht, bedeutet keinesfalls eine sittliche Legitimierung dieser Technik. Die oben skizzierten Argumente, sollten jedenfalls ausreichen, um ein Gesetz, das die IVF-Praxis erlaubt, als unmoralisch zu bezeichnen. Ein solches Gesetz dürfte der Staat nicht erlassen, weil es den Starken gegen den Schwachen schützt und die Würde des letzteren zur Disposition des ersteren stellt.

Viele Forscher haben den Kampf gegen die Sterilität aufgenommen. Einige sind unter vollständiger Wahrung der Würde der menschlichen Fortpflanzung zu Ergebnissen gelangt, die vorher unerreichbar schienen. Die Wissenschaftler müssen also ermutigt werden, über die Ursachen der Sterilität weiter zu forschen, um unter unbedingter Achtung der Würde des Menschen der Unfruchtbarkeit abhelfen zu können. Man wird aber auch jenen Ehepaaren, die kinderlos bleiben, helfen müssen, auch in ihrer Kinderlosigkeit einen Sinn zu finden und sie so vor einem überzogenen Kinderwunsch zu bewahren.

1. T. Rabe et al., In Vitro Fertilization and Related Techniques. In: K.H. Broer, I. Turanli (ed), New trends in Reproductive Medicine, Springer Verlag, 1996, S.244
2. ebd.
3. ebd.
4. A.C. Chandley, T.B. Havgreave, Genetic anormaly and ICSI, Human Reproduction 1996, 11: 930
5. M. Wagner, IVF: out-of-date evidence, or not, THE LANCET, 1996; 348:1394; IVF-Ambulanz, Wiener Allgemeines Krankenhaus, Jahresbericht der Universitäts Frauenklinik 1998; The American Society for Reproductive Medicine, Assisted Reproductive Technology in the United States, FERTILITY AND STERILITY, 1996; 71: 798-805
6. Bundesgesetz: Einrichtung eines Fonds zur Finanzierung der In-vitro-Fertilization (IVF-Fonds-Gesetz); BGBl. I Nr. 180/1999, 19. August 1999
7. Bundesgesetz: Fortpflanungsmedizingesetz, BGBl. 275/1992, 4. Juni 1992, §7.
8. Bundesgesetz: Fortpflanungsmedizingesetz, BGBl. 275/1992, 4. Juni 1992
9. Donum vitae, Instruktion der Kongregation für die Glaubenslehre über die Achtung vor dem beginnenden Leben und die Würde der Fortpflanzung