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Kommunikation und Vertrauen (Imabe-Info 3/97)

1. Das Vertrauen ist ein Wesenselement in einer funktionsfähigen Beziehung zum Patienten.

Niemand weiß besser als der Arzt, wie wichtig das Vertrauen des Patienten ist. Ohne dieses Vertrauen kann er seinen Heil-Auftrag nicht ausführen. Es ist kein Bestandteil der Therapie, aber meistens Voraussetzung für ihr Gelingen, denn ohne Vertrauen wird der Patient die Anordnungen des Arztes nicht befolgen. Medizinisches Handeln berührt stets die Grundlagen der biologischen Existenz eines Kranken. Geht man davon aus, daß es dem menschlichen Handeln allgemein zukommt, einmalig und unwiderrufbar zu sein, dann wird deutlich, daß diese Tatsache besonders im Umgang mit kranken Menschen Beachtung finden muß. Eine bereits vollzogene Handlung kann nicht mehr ungeschehen gemacht werden. Man kann sie bereuen oder versuchen, die Folgen zu modifizieren, strenggenommen gibt es aber kein Zurück in den vorigen Stand1. Zusätzlich zeichnet sich ärztliches Handeln außerdem durch die Nicht-Garantierbarkeit des angestrebten Erfolges aus. Selbst bei sorgfältigem Planen und Ausführen einer bestimmten Therapie kann das Unvorhersehbare eintreten und damit das Gelingen ausbleiben. Das Vertrauen des Patienten vermag eine Brücke zu schlagen, um diese Unsicherheit zu überwinden. Der kranke Mensch befindet sich in einem Abhängigkeitsverhältnis, das je nach Krankheit kleiner oder größer ist. Das Vertrauen selbst ist daher wesentlich am Gelingen einer Therapie beteiligt, denn nur der vertrauende Patient wird den medizinischen Anweisungen folgen.

2. In unserer Gesellschaft macht sich seit Jahren ein Trend des Vertrauensverlustes in bestimmte Strukturen des Gesundheitswesens bemerkbar.

Während eine hierarchisch organisierte Gesellschaft dem Arzt und dem Patienten ihre Rollen und bestimmte Werte vorgeben (paternalistisches Modell), steht in unserer aktuellen Gesellschaftsordnung der Patient als Mündiger vor seinem Arzt (partnerschaftliches Modell). Jedem wird das Recht der freien Entscheidung eingeräumt, selbst in Belangen, die seine Kompetenz übersteigen. Für das Zusammenleben ist daher ein Konsens über die Rahmenbedingungen und Wertvorstellungen, sowie ein Ausgleich von Interessen erforderlich. Die Frage, die wir uns stellen, ist, ob nicht über das Ziel geschossen wird, wenn im Namen des Autonomieprinzips Regelungen und Praktiken zum Zuge kommen, die das Vertrauen zwischen Arzt und Patient zu untergraben drohen. Bei der Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung kann man nicht umhin, der wesentlichen Besonderheit Rechnung zu tragen, daß diese asymmetrisch ist und nur auf dem festen Grund der Vertrauensbasis funktionieren kann. Während früher dem Arzt häufig unvoreingenommen das ganze Vertrauen entgegengebracht wurde, erleben wir immer öfter Patienten, die primär alle Anweisungen hinterfragen. Es ist ja ohne weiters zu unterstreichen, daß Vorsicht und Klugheit walten müssen, wenn es darum geht, einen so hohen Wert, wie das eigene Leben, den Händen eines anderen zu überlassen. Das Vertrauen ist deshalb so wichtig, weil es dem Arzt den notwendigen Handlungsspielraum einräumt, ohne den er nur schwer agieren und nicht im gebührenden Maße dem Patienteninteresse nachkommen kann. Ein ständig hinterfragender, mißtrauischer Patient torpediert dagegen die heilende Tätigkeit des Arztes bis zu ihrer vollständigen Behinderung. Vertrauen kann ja auch nicht einfachhin gefordert werden. Vertrauen muß gewonnen und immer wieder neu geschenkt werden. Es bedeutet eine große Herausforderung für jeden in der Krankenpflege Tätigen, wenn sich ihm ein Patient anvertraut. Sollte ein Kranker dem Arzt einen Vertrauensvorschuß geben, darf dies keineswegs zu Fahrlässigkeit oder Oberflächlichkeit verleiten. Er muß sein möglichstes tun, um diesem Vertrauen gerecht zu werden.

3. Die gute Kommunikation fördert das Vertrauen.

Ein Verhalten, bei dem sich der Arzt aus einer übergestellten Position dem Patienten zuwendet, wird im vorherrschenden gesellschaftlichen Umgangsstil als arrogant und provokant empfunden. Es wäre aber nichts gewonnen, wenn sich ein verunsicherter Arzt, der sich im partnerschaftlichen Kommunikationsstil nicht zurechtfindet, strikt auf das Fachliche beschränken würde. Daraus entstünden erneut wieder Störungen, denn "der Gegenstand der ärztlichen Tätigkeit ist nicht die Krankheit in abstractum, sondern der kranke Mensch; es ist demnach nicht hinreichend, nur die Krankheit zu kennen und zu behandeln, sondern auch der Mensch als solcher will auf seine besondere Weise behandelt werden". (Georg Friedrich Christian Greiner, 1809).

Soziologische und sprachwissenschaftliche Untersuchungen zeigen, daß von der Patientenseite aus gesehen der Arzt zu wenig oder unverständlich spricht. Besondere Informationsdefizite konnten beispielsweise bei hospitalisierten Patienten beobachtet werden2. Für die Patienten bleibt häufig ungeklärt, was sie am brennendsten interessiert. Die Schwerpunkte, die der Arzt im Gespräch festlegt, scheinen oftmals nicht patientenrelevant zu sein. Das heißt, es wird aneinander vorbeigeredet. Für den Patienten ist es zumindest vorerst wenig ausschlaggebend, wie die histologische Diagnose lautet, oder wieviel Prozent statistisch gesehen die Heilungsaussichten sind. Er will wissen, was sich in seinem Leben ändert, er erwartet vom Arzt eine "Übersetzung" der Fachausdruck-Diagnose in seine konkreten Lebensumstände.

Das Gespräch gehört zur Grundausrüstung medizinischen Tuns. Dies gilt nicht nur für die Ärzte, sondern für alle, in der Krankenpflege tätigen Personen. Dagegen darf nicht, wie oft argumentiert wird, eingewendet werden, daß es an Zeit fehlt, um dieses Gespräch zu führen. Meistens ist es keine Frage von Zeit, sondern eher eine Frage der Zeiteinteilung und darüberhinaus der Bereitschaft und Fähigkeit zur richtigen Gesprächsführung.

4. Einige Grundregeln der Kommunikation.

In der Folge sollen nun einige Grundsätze der Kommunikationspsychologie kurz angerissen werden, um die Bedeutung der Kommunikation zur Gewinnung, Erhaltung und Stärkung des Vertrauens in der Beziehung zum Patienten zu verdeutlichen. Eine persönliche Auseinandersetzung mit dem Thema ersetzen sie freilich nicht.

Grundsätzlich ist jede Art menschlicher Kommunikation mehrschichtig. Angeregt durch P.Wazlawick und Bühler hat F.Schulz von Thun vier Aspekte ausgearbeitet, die anhand einer Aussage analysiert werden können.3 Zunächst enthält jede Nachricht eine (medizinisch-relevante) Sachinformation. Darüber hinaus gibt der Beziehungsaspekt Aufschluß über die Art der Einstellung zum Mitmenschen, der angesprochen wurde. Die Nachricht läßt aber auch Einblick in die Persönlichkeit des "Senders" zu, das ist der Selbstoffenbarungsaspekt. Nicht zuletzt hat jede Aussage auch Appellfunktion: Wenn einer etwas von sich gibt, will er in der Regel auch etwas bewirken.

Zur Erläuterung sei ein Beispiel4 gebracht. Patient bei der Morgenvisite: "Ich habe immer noch starke Schmerzen". Der Sachinhalt der Aussage ist klar und unmißverständlich: ich habe starke Schmerzen. Der Patient gibt einen Teil seines Inneren preis, das in etwa lauten könnte: ich bin entmutigt, trotz Therapie noch immer keine Änderung. Das ist der Selbstoffenbarungsaspekt. Was seine Beziehung zum Arzt angeht, so ist klar, daß er sich vom Arzt Hilfe erwartet: Sie sind derjenige, der mir helfen kann! Der Appell der Nachricht ist nicht schwer zu erfassen: Helfen Sie mir!

Für den in der Krankenpflege Tätigen ist es wichtig, sich der Tatsache der Mehr-Dimensionalität einer Nachricht bewußt zu sein. In ein und derselben Nachricht sind gleichzeitig mehrere Botschaften verschlüsselt. Das macht den Vorgang zwischenmenschlicher Kommunikation komplizierter und auch störanfällig. Wichtig ist, daß er die Fähigkeit entwickelt, die "Anatomie" einer Nachricht richtig zu erfassen. F. Schulz von Thun spricht vom "vierohrigen Empfänger". Gerade im Umgang mit Kranken ist es wichtig, auf allen vier Ohren zu hören. Je nach Situation muß dann entschieden werden, nach welcher Seite hin zu reagieren ist. Ein häufiger Fehler liegt darin, vornehmlich auf der Sachebene zu verbleiben, und dabei die Selbstoffenbarungsaspekte von Patientenseite zu vernachlässigen oder nicht zu verstehen. Blendet man gewohnheitsmäßig diese Aspekte aus, dann wird keine wirkliche Kommunikation zustande kommen, weil ausschließlich die "Krankheit" und deren Symptome behandelt werden, während der Patient das Bedürfnis hat, als Kranker (Mensch) betreut zu werden. Der Aufbau eines Vertrauensverhältnisses wird dadurch erschwert. Eine Grundvoraussetzung für die geglückte Kommunikation ist das "aktive Zuhören". Dieses entsteht durch eine "aufnahmebereite Zuwendung" und verlangt vom Arzt und Pflegepersonal, daß sie neben dem Interesse auch die Bereitschaft und die Fähigkeit zum Zuhören, sowie Aufmerksamkeit oder aktives Präsentsein mitbringen. Es ist wichtig, daß der Patient merkt, daß man ihm aufmerksam zuhört. Unterbrechungen beispielsweise von seiten des Arztes, "Neben-unterhaltungen" mit anderen Personen, oder auch das intensive Durchlesen eines Befundes, während der Patient seine Beschwerden schildert oder Fragen zu formulieren versucht, vermögen beim Kranken kaum den Eindruck zu vermitteln, daß die Aufmerksamkeit auf ihn gerichtet ist. Die Gesprächstechnik des Spiegelns kann in diesem Zusammenhang eine wertvolle Hilfe darstellen. Dabei wird versucht, dem Patienten gegenüber primär einmal das wiederzugeben, was man gehört und verstanden hat, bzw. glaubt verstanden zu haben. Man versucht in Worte zu fassen, was der Patient vielleicht nicht richtig auszudrücken in der Lage ist. Dabei stehen gesprächstechnisch drei Möglichkeiten offen: die wörtliche Wiederholung, das Paraphrasieren als ein mit eigenen Worten Formulieren, und das sogenannte Verbalisieren. Letzteres besagt, daß man bemüht ist, emotionale Erlebnisinhalte des Patienten in Worte zu fassen, und dadurch bewußt zu machen. Zur Erläuterung ein Beispiel: Patient nach mehrfacher Chemotherapie: "Wenn das so weitergeht, mache ich nicht mehr mit". Arzt (paraphrasierend): "Sie wollen also die Behandlung unterbrechen?"

Der Kranke soll vor allem durch das Gespräch mit dem Arzt mehr Klarheit über seine eigene Erlebniswelt erlangen. Wenn er sich verstanden fühlt, ist bereits eine wichtige Voraussetzung für eine konstruktive Auseinandersetzung mit seiner Krankheit erreicht. Diese Vorgangsweise steht im Widerspruch zur häufig geübten Gesprächspraxis, in der man dem Patienten zuallererst Ratschläge erteilt. Es wäre voreilig zu denken, daß das Spiegeln die ohnehin unter Zeitdruck stehenden Ärzte und das Pflegepersonal zusätzlich belasten würde. Das beiderseitige Bewußtmachen und Verbalisieren des Patientenanliegens legt den Grundstein für die Verständlichkeit. In einfachen Mißverständnissen bis hin zum völligen Nicht-Vertstehen liegt die Quelle für viele Kommunikationsstörungen, und zwar nicht nur, was die Beziehung zum Patienten betrifft.

Sprachanalytische Studien über die Gesprächsverläufe zwischen Arzt und Patient zeigen mit ernüchternder Klarheit, wie mangelhaft die Technik der Gesprächsführung von den Ärzten beherrscht wird. Es ist erwähnenswert, daß in einer Studie Medizinstudenten ihre eigene Unzufriedenheit mit der herrschenden kommunikativen Praxis herausstreichen5. Sie sollten im Rahmen eines Praktikums mit Patienten Anamnesegespräche führen. Charakterliche Begabung oder prinzipielle Aufgeschlossenheit dem Patienten gegenüber reichen nicht aus. Der Umgangsstil mit den Patienten sollte bewußt erarbeitet und erlernt werden und kann nicht einfach dem Autodidakten überlassen bleiben.

5. Non-verbale Kommunikation und Körpersprache sind eine Hilfe zur Diagnosefindung.

Die Hände, der Mund, die Augen sind starke Ausdrucksmedien unserer Innerlichkeit. Die Körpersprache macht einen Gutteil unserer Kommunikation aus, allerdings ist uns dies kaum bewußt. Bei seiner Arbeit mit den Patienten bringt der Arzt auch seine Sinneswahrnehmung mit ein. Wie schon oben angedeutet, können ihm nonverbale Anteile der Kommunikation wichtige Daten liefern. Der Körper ist Ausdrucksform der Seele. Was der Mensch ist, ist er in und durch seinen Leib. Die Kinesik (Lehre über die Körpersprache), ist eine junge Wissenschaft, die sich noch im Entwicklungsstadium befindet6. Körpersprachliche Aussagen sind grundsätzlich mehrdeutig und zuverlässige Interpretationen können nur im Kontext einer verbalen Kommunikation gemacht werden. Dennoch lohnt es sich, einige Erkenntnisse während des Gespräches mit den Patienten präsent zu halten. Beispielsweise sind Verkrampfung und Angespanntheit im allgemeinen ein Hindernis für eine konstruktive Kommunikation. Aus der Art zu sitzen, der Haltung der Arme und Beine, dem Gesichtsausdruck kann man gelegentlich förmlich ablesen, daß jemand "verkrampft" ist. Wer gespannt ist, wird aber nur schwer aufgeschlossen Informationen aufnehmen können. Daher wird der Arzt versuchen müssen, eine geeignete Atmosphäre zu schaffen, in der eine "Ent-spannung" möglich ist. Gelingt ihm das nicht, so muß er sich zumindest dessen bewußt sein, daß Ratschläge oder Erklärungen unter diesen Umständen oftmals ins Leere gehen. Der angespannte, nervöse Patient kann sie nicht erfassen. Man kann ihm einen neuen Gesprächstermin anbieten oder eine schriftliche Erklärung in die Hand drücken, falls dies ratsam erscheint oder eine andere Form finden, um sich zu vergewissern, daß die Information auch "angekommen" ist. Körperhaltung, Atemrhythmus, Mimik, Hautfarbe etc. dürfen dem Arzt nicht entgehen. Sie liefern wertvolle Hinweise, die bei der Diagnosefindung und für das Gelingen der Therapie von Bedeutung sind.

Da wir aber zunehmend in der Lage sind, mit Hilfe der Technik exakte Daten zu erfassen, wird der klinischen Untersuchung und der Anamneseerhebung immer weniger Bedeutung beigemessen. Es zeichnet sich der Verlust einer Seite ärztlicher Kunst ab, nämlich die Diagnostik unter Bezugnahme der Daten, die der "klinische Blick" liefert. Nicht unterschätzt werden darf die klinische Untersuchung des Patienten gerade auch im Hinblick auf die Beziehung zum Arzt. Sie beinhaltet eine starke non-verbale kommunikative Komponente: der Patient fühlt sich ernst genommen.

6. Eine gestörte Kommunikation wird häufig als Beziehungsstörung empfunden.

Es ist nicht unbedeutend festzuhalten, daß meistens von seiten der Patienten ein Kommunikationsmangel als Beziehungsstörung und Vertrauensbeeinträchtigung empfunden wird. In der Apparatemedizin ist der Arzt zunehmend weniger auf die Mitteilung des Patienten, als auf Befunde und die Informationen des Pflegepersonals angewiesen. Eine Medizin, die die Krankheit und nicht den kranken Menschen als ihren Gegenstand ansehen würde, könnte auf den Dialog mit dem Patienten verzichten oder ihn dem Pflegepersonal überlassen. Dies wird in der Praxis natürlich zu vermeiden versucht und jedenfalls nicht beabsichtigt, aber gewisse Sachzwänge in der Organisation des Gesundheitswesens verleiten allzuoft dazu, diesen notwendigen Dialog unter das, für den Patienten zuträgliche Maß, einzuschränken. Der Arzt, der auf der rein medizinisch-sachlichen Ebene seiner Sorgfaltspflicht nachkommt, empfindet das nicht als gravierendes Manko. Ihm erscheint es aufs erste nicht einsichtig, daß sein Verhalten beziehungsstörend und vertrauensbeeinträchtigend sein kann und er ist versucht, mögliche Mißverständnisse der Inkompetenz des Patienten in medizinischen Fragen zuzuschreiben und so abzutun.

7. Die Kommunikation ist wichtiges Instrument in der Beziehung zum Kranken, ärztliches Handeln geht aber weit darüber hinaus.

Aus all dem Gesagten darf nun nicht der Schluß gezogen werden, die Problematik könne einzig und allein auf die Kommunikation zurückgeführt und durch sie gelöst werden. Das medizinische Handeln reicht weit über eine gelungene Kommunikation hinaus. Dennoch gibt sie den Ärzten wie den in der Krankenpflege tätigen Personen ein Instrumentarium zur Hand, das geeignet ist, die Vertrauensbasis zum Patienten zu festigen.

Referenzen

  1. Vgl. Wieland W. "Strukturtypen ärztlichen Handelns" in Sass H.M.(Hrsg.) "Medizin und Ethik", Reclam(1989), Stuttgart, S77f.
  2. Vgl. Siegrist J. "Medizinische Soziologie", Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore, 5.Auflage (1995), S249
  3. Vgl. Schulz von Thun F."Miteinander reden", Rowohlt (1981), S25ff
  4. Vgl. Geisler L. "Arzt und Patient-Begegnung im Gespräch" Pharma Verlag Frankfurt, 3.Auflage (1992), S65ff
  5. Vgl. Lalouschek J. "I bin wegen einer Colitis ulceros hier. (...)" in Wiener Linguistische Gazette 47/1993
  6. Vgl. Molcho S. "Körpersprache", Goldmann Verlag, (1996)

Quelle

Auszug aus Auner N. "Vertrauen und Kommunikation in der Arzt-Patient-Beziehung" in IMAGO HOMINIS IV/2, S99ff

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Redaktion: N. Auner

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