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Ökonomie und Gesundheitswesen (Imabe-Info 1/98)

1. Das Gesundheitsbudget ist nicht unbegrenzt belastbar1

Unsere Wohlfahrtsgesellschaft kann den Erfolg für sich verbuchen, fast lückenlos allen Bürgern eine hochqualifizierte medizinische Versorgung bieten zu können. Die Gesundheit wird als hoher Wert eingestuft, für den es sich lohnt, auch einen entsprechenden Anteil des Brutto-Inlandsproduktes (BIP) zur Verfügung zu stellen. In Österreich beispielsweise sind das 9,6% des BIP, und damit liegt es mit der Schweiz, Frankreich und Deutschland im Spitzenfeld der Gesundheitsausgaben der europäischen Industrienationen. Hier hat in den letzten 30 Jahren eine interessante Entwicklung stattgefunden. Die Kosten im Gesundheitsbereich sind durch den technischen Fortschritt und die rasante Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten explosionsartig angestiegen, die Ausgaben haben sich in diesem Zeitraum verdoppelt (Vgl. Abb.1). Dennoch wird zuweilen die Forderung nach mehr erhoben und gesagt, daß dies noch zu wenig sei. Dabei könnte man beispielsweise den Vergleich zu Rußland heranziehen, wo die Bevölkerung mit 2,6% des BIP das Auslangen finden muß. Eine Lösung der Kostenfrage kann nicht nur in der weiteren Budgeterhöhung liegen, sondern muß vor allem in der Effizienzsteigerung liegen.

1965 1975 1985 1995
Österreich 4,7 7,3   8,1   9,6
Deutschland 5,1 8,1   8,7   9,6
Frankreich 5,2 7,0   8,5   9,9
Spanien 2,6 7,6   5,7   7,6
Schweiz 4,5 7,0   8,1   9,6
USA 5,8 8,2 10,7 14,5

Abb. 1: Anteile der Gesundheitsausgaben am Brutto-Inlandsprodukt
(Quelle: OECD-Health-Systems, OECD Paris)

Die Situation, wie wir sie in unseren Ländern erleben, hat ein neues Phänomen entstehen lassen. Es gibt die weitverbreitete Ansicht, daß im Gesundheitsbereich keine Knappheit der Mittel existiert. Die Vorstellung, daß die Gesundheit zum Null-Tarif erhältlich sein müsse, sitzt tief in unserer mitteleuropäischen Mentalität verwurzelt. Den Ärzten und Patienten scheint der direkte Bezug zu den Kosten einer Therapie oder Diagnostik weitgehend aus dem Bewußtsein entschwunden. Der Spitalsarzt weiß häufig nicht genau, was ein bestimmtes Medikament oder eine aufwendige Laboruntersuchung kostet. Und selbst wenn er die entsprechenden Preise kennt, hat dies kaum eine praktische Bedeutung. Bei der Überlegung, welche Behandlung für einen bestimmten Patienten die beste ist, oder welche diagnostische Verfahren durchgeführt werden müssen, wird die Kostenfrage gewöhnlicherweise nicht beachtet. Die Situation ist hierzulande anders als in weniger entwickelten Staaten, in denen Großteile der Bevölkerung unterversorgt bleiben, weil nicht einmal das Geld für notwendige Medikamente vorhanden ist. Ärzte und Pflegepersonal stehen also unentwegt vor dem Dilemma, die wenigen vorhandenen Mittel zu rationieren und möglichst gerecht einzusetzen. Aufgrund unseres guten Sozialsystems stoßen Arzt und Patient kaum an die Grenzen der vorhandenen Ressourcen (Mittel). Man geht von der Annahme aus, daß für den konkreten Patienten immer alles aus dem "gemeinsamen Topf" geholt werden kann. Die Argumentation könnte in etwa folgendermaßen lauten: "Warum sollte man bei diesem Patienten keine Computertomographie durchführen? Schließlich haben wir ja den Apparat und das Personal im Haus." Zum ökonomischen Effizienzdenken, das zu einer besseren Ressourcenverteilung und -einsatz führen sollte, fühlen sich die Ärzte nicht berufen. Die zunehmende Verteuerung der Medizin, die zum größten Teil auf die Erweiterung der Machbarkeit zurückzuführen ist, macht jedoch ein Umdenken erforderlich. Anhand der Ergebnisse einer Kosten-Nutzen-Analyse konnte aufgezeigt werden, daß der unkritische Einsatz von Arzneimitteln das Gesundheitsbudget belastet, und daß umgekehrt in diesem Bereich reale Einsparungspotentiale vorhanden sind. Da der "gemeinsame Topf" auch nur einen bestimmten und begrenzten Inhalt haben kann, ist es notwendig, daß sich die Ärzteschaft der Auseinandersetzung mit der ökonomischen Realität stellt.

2. Wenn die Mittel knapp sind, müssen ökonomische Überlegungen mit ins Treffen geführt werden

Das Gesundheitssystem hat vorerst in gewissem Sinn die Grenzen der Finanzierbarkeit erreicht und wird daher zunehmend vor die Dringlichkeit gestellt, Regelungen vorzusehen, die das Effizienzdenken fördern. Das neue LKF(Leistungs-Kosten-Finanzierung)-System, das in Österreich seit einem Jahr in Kraft ist, will einen Beitrag dazu leisten. Damit will nicht gesagt sein, daß dies die einzige oder die beste Lösung ist. Eine große Schwierigkeit liegt jedoch darin, daß von der Ärzteschaft ökonomische Überlegungen im Zusammenhang mit Diagnose und Therapie häufig als unethisch und bloß einschränkend empfunden werden. Sie meinen, dadurch gehindert zu werden, dem Patienten das für ihn Beste zukommen zu lassen. Eine derartige Haltung geht aber, wie bereits angedeutet, von einer Annahme aus, die letztlich immer Illusion bleiben muß. Nämlich, daß der einzelne Kranke ein unbeschränktes Recht auf die Zuwendung aller Güter besitzt, ohne Rücksicht auf andere nehmen zu müssen. Eltern einer kinderreichen Familie werden leicht nachvollziehen können, worauf hier angespielt wird. Die Bedürfnisse eines Kindes können nicht einfach aus dem Kontext der Notwendigkeiten der anderen und den finanziellen Möglichkeiten der ganzen Familie herausgelöst werden. Was auf den ersten Blick als unbedingt notwendig erscheinen mag, findet beim nochmaligen Überlegen eine andere, günstigere Lösung, die nicht schlechter sein muß. Kluges Abwägen aller "Für" und "Wider" schafft das "Kunststück", mehrere Angelegenheiten "unter einen Hut" zu bringen. Ein solches Vorgehen seitens der Eltern wird niemand als unethisch oder fahrlässig aburteilen können.

Ebenen Entscheidung Entscheidungsträger
Macroebene 1. Zuteilung von Ressourcen auf die Gesundheit (und die anderen Verwendungen) Staat (Budget)
Gesundheitsbehörde
Markt
2. Aufteilung der für die Gesundheit gewidmeten Ressourcen Staat (Budget)
Gesundheitsbehörde
Markt
Microebene 1. Zuteilung von Mitteln auf Abteilungen, Labors, usw. Anstaltsleitung
Abteilungsvorstände
2. Mitteleinsatz bei einzelnen Patienten Abteilungsvorstände
Ärzte (KH u. Ord.)
Krankenpflegepersonal, Patienten

Abb. 2: Entscheidungsebenen im Gesundheitswesen

3. Die Verteilungsproblematik ist primär eine ethische, aber auch eine ökonomische2

Wie bereits oben erläutert, ist das Gesundheitswesen auch ein Wirtschaftssystem, weil man es mit knappen Mitteln zu tun hat. Der Einsatz und die Verteilung der Ressourcen bedarf einer Regulierung. Vorrangig sollten die vorhandenen Mittel gerecht und richtig verteilt werden. Das kann auf verschiedene Weise geschehen. Das besondere daran ist, daß die Gesundheit, im Gegensatz zu anderen, z.B. materiellen Gütern ein Wert ist, von dessen Pflege niemand ausgeschlossen werden darf. Daraus läßt sich nicht ableiten, daß jeder einen unbeschränkten Anspruch auf alle möglichen diagnostischen Verfahren und Therapien hätte, aber ein allgemeines Recht auf Deckung der Grundbedürfnisse muß jedem Mitglied der Soldiargemeinschaft zustehen. Die Verteilungsgerechtigkeit ist ein ethisches Prinzip, dessen Vollzug auch von ökonomischen Sachkenntnissen abhängt. Der Einsatz und die Verteilung der Ressourcen im Gesundheitswesen wird auf zwei verschiedenen Ebenen geregelt. Auf einer übergeordneten Ebene (Macroebene) fallen die Entscheidungen über die Zuteilung der Mittel auf die möglichen Verwendungsalternativen (Bildung, Verteidigung, Erziehung, Verkehr etc) und ihre regionale Verteilung. Auf der darunterliegenden Ebene (Microebene) werden die Finanzmittel zwischen den Abteilungen und Ambulatorien und dann für den Einsatz auf den einzelnen Patienten verteilt (Vgl. Abb.2). Hier ist der Arzt Entscheidungsträger. Es ist schwierig für ihn, die ausreichende Übersicht über die realen Bedürfnisse der Gemeinschaft, die er betreut, und über die tatsächlich vorhandenen Mittel zu haben. Daher braucht er die Hilfe von Behandlungsstandards und Anreize zur Sparsamkeit, die auf der übergeordneten Ebene festgelegt werden sollen. In einem System, das humanitär bleiben will, müssen jedoch die Standards und andere behördliche Vorschriften dem Arzt einen freien Spielraum bewahren, da er immer mit Hilfe seines ärztlichen Könnens und seines Gewissens über den konkreten Fall entscheiden muß. Eine zusätzliche Schwierigkeit liegt auch in der uneinheitlichen Auffassung von Gesundheit, die in einer pluralistischen Gesellschaft weit auseinander geht. Gesundheit ist objektiv nicht bewertbar, weil die Zielvorstellungen der Menschen unterschiedlich sind.3 Aus diesem Grund steht die Wirksamkeit der eingesetzten Mittel (Kosten) in keiner eindeutigen Korrelation zur Effektivität der einzelnen angewandten Maßnahmen, der Qualität und dem Grad der Zielerreichung. Beim gegebenen Fortschritt der Medizin, Technik, Biologie, Pharmazie und der Methoden wird es in Zukunft schwerpunktmäßig um ethische Fragen gehen. Insbesondere darum, welche Maßnahmen wann und ob eingesetzt werden und ob sie den ethischen Vorstellungen der Gesellschaft, dem besseren Leben und der Verteilungsgerechtigkeit entsprechen. Die vorhandenen Mittel gerecht zu verteilen, wird keine einfache Aufgabe sein. Der Arzt ist zweifelsohne ein wichtiger Entscheidungsträger im Gesundheitssystem. Im Rahmen seiner Behandlungsfreiheit darf er sich daher der Verpflichtung, ökonomisch zu handeln, nicht entziehen. Andernfalls würde er sich ethisch nicht richtig verhalten. Im ärztlichen Tun dürfen ökonomische Überlegungen nicht die einzigen sein, dennoch müssen sie immer Beachtung finden. Sie sind nicht erstrangig, aber immer auch wichtig; nicht immer ausschlaggebend, aber manchmal sogar entscheidend. Der Arzt kann jedoch in seinem Handeln die Nöte anderer Patienten nie gänzlich ausklammern. Er wird mit Weitblick am besten abschätzen können, welcher Kranke bevorzugt seine Hilfe braucht und bei wem ohne Verluste eine Therapie auf später verschoben werden darf. Oder aber er wird sich bemühen seinem Patienten klarzumachen, daß die von ihm geforderte Untersuchung (CT, Labor usw.) deswegen nicht durchgeführt wird, weil sie nicht indiziert ist und es eine Verschwendung wäre, würde man sie trotzdem machen. Eine derartige Vorgangsweise war und ist den Ärzten nicht fremd, jeder Hausarzt beispielsweise muß (nicht nur seine Zeit) rationieren. Dies ist keinesfalls unmoralisch, sondern kann ganz im Gegenteil einer Verpflichtung gleichkommen.

4. Ökonomisches Denken ist mit der traditionellen hippokratischen Ethik vereinbar4

Immer klarer zeigt sich nun die Tatsache, daß ökonomische Überlegungen im ärztlichen Handeln ihren Platz haben, ohne sie jedoch zur Leitlinie ärztlichen Handelns zu machen.

In der hippokratischen Ethik heißt es unter anderem: "Meine Maßnahmen werde ich treffen zum Nutzen des Leidenden, nach meinem Vermögen und Urteil." Und weiter: "Schädigung und Unrecht werde ich von ihm abwenden." In Punkt 5 heißt es: "Lauter und redlich werde ich bewahren meine Kunst". Es sind also konkrete Prinzipien, die hier ge-fordert werden, und nicht ökonomische Überlegungen. Dennoch stehen diese Tugenden in einem engen Zusammenhang mit der Ökonomie, insofern ihre Beachtung bereits zu mehr Wirtschaftlichkeit führt. Läßt sich der Arzt in seinen Entscheidungen vorrangig von den hippokratischen Tugenden leiten, wird er in den meisten Fällen bereits kostengünstig arbeiten. Wenn Einfachheit, Sinnhaftigkeit, Redlichkeit und die Beachtung der Verhältnismäßigkeit die Leitlinie des ärztlichen Tuns darstellen, kommt dies sicherlich in erster Linie dem Patienten zugute. Dieses oberste Handlungsziel steht aber in keinem Widerspruch zur Forderung, trotzdem wirtschaftlich effizient dabei zu arbeiten. Im Gegenteil: die Wirtschaftlichkeit wird eine Konsequenz davon sein. Es darf aber, und das sei nochmals herausgestrichen, keinesfalls dazu kommen, daß Gesundheit und Krankheit in erster Linie als ökonomische Größen angesehen und marktgerecht verwertet werden.

Referenzen

  1. Vgl. Lenzhofer R., Prat E.H., "Kosten-Nutzen-Rechnung im Gesundheitswesen. Eine Rechtfertigung" in IMAGO HOMINIS, Band IV/Nr.3, 1997, S173-186
  2. Vgl.Prat E.H., "Ist der Arzt verpflichtet, ökonomisch denken?" in IMAGO HOMINIS, Band IV/Nr.3, 1997, S203-212
  3. Vgl. Dézsy J., "Was ist uns unsere Gesundheit wert?" in IMAGO HOMINIS, Band IV/Nr.3, 1997, S187-196
  4. Vgl. Bonelli J., "Ökonomisches Denken und hippokratisches Ethos" in IMAGO HOMINIS, Band IV/Nr.3, 1997, S197-202

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