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Gentechnik in der Humanmedizin (Imabe-Info 3/96)

Die größte Revolution der Biologie ist die Entdeckung des Universalschlüssels für die Struktur alles Lebendigen. Alle Eigenschaften der Organismen sind in den Zellkernen verschlüsselt enthalten, und können so von Generation zu Generation weitervererbt werden.

Wie diese Informationen beschaffen sind, wie sie vervielfältigt und weitergegeben werden und wie sie Eigenschaften bestimmen, wird von der Genetik, einem Teilgebiet der Biologie analysiert.

I. Stoffliche Grundlage der genetischen Information in den Zellen sind die Nukleinsäuren.

Die Nukleinsäuren sind lineare Ketten, die durch die Aneinanderreihung von gleichartig zusammengesetzten Bauelementen entstehen. Man unterscheidet die Desoxyribonukleinsäure (DNS) und die Ribonukleinsäure (RNS). Ihre Bedeutung liegt vorwiegend darin genetische Information zu speichern und zu vervielfältigen (Funktion der DNS), sowie die Information zu den Orten der Proteinsynthese zu übertragen (RNS). Hauptbestandteile der DNS sind vier verschiedene Nukleotide, die sich durch ihre Stickstoffbasen (Adenin, Guanin, Cytosin, Thymin) unterscheiden. Die RNS ist dementsprechend gleich zusammengesetzt, nur findet sich anstelle des Thymins das Uracil.Die DNS liegt in ihrer natürlichen Form als doppelsträngiges Molekül vor, wobei sich zwei lange Nukleotidketten wendeltreppenartig in Form einer Doppelschraube umeinander winden (Doppelhelix-Modell). Watson und Crick erhielten 1962 der Nobelpreis für diese ihre epochemachende Entdeckung.

Die gesamte genetische Information eines Individuums (Genom) ist im Zellkern lokalisiert und je nach Species in eine bestimmte Anzahl von Untereinheiten aufgeteilt (Chromosomen). Das humane Genom enthält beispielsweise 46 Chromosomen. Auf diesen Chromosomen wiederum liegen funktionelle Einheiten, die Gene. Es sind dies bestimmte Abschnitte der DNS, die die Information für spezifische Eigenschaften bzw. Merkmale der Zelle beinhalten. Die Umsetzung der genetischen Information in die charakteristischen Merkmale erfolgt nun auf dem Weg der Proteinbiosynthese. Die RNS übernimmt die Abschrift (die Vorlage ist die DNS) und die Übertragung der Information.1

Die Gentechnik macht sich diese Funktionsabläufe zunutze. Sie ist die gezielte Veränderung und Neukombination von genetischem Material in lebenden Zellen. Hiebei müssen die verschiedenen Anwendungsarten - Pflanzen, Tiere, Mikroorganismen, Mensch - separat betrachtet werden. Immer häufiger wird die biologische Sicherheit dieses neuen Verfahrens in der Öffentlichkeit diskutiert. Bis jetzt kam es aber noch zu keinem einzigen dokumentierbaren Zwischenfall mit Schädigung der menschlichen Gesundheit oder der Umwelt.2

II. Einsatzgebiete der Gentechnik in der Humanmedizin: Genomanalyse, somatische Gentherapie und Keimbahntherapie.

Die Genomanalyse

Unter der Führung von James Watson wurde das bislang größte wissenschaftliche Projekt in Angriff genommen: im Oktober 1989 nahm das Büro für Human Genom Research seine Arbeit auf3. Das Ziel besteht darin, die gesamte Sequenz der geschätzten 3 x 109 (3 Mrd.) Nukleotide (Einzelbausteine) des humanen Genoms zu ermitteln. Man darf aber annehmen, daß die eigentliche Arbeit erst nach Fertigstellung der Analyse beginnt, da die reine Sequenzinformation noch keine funktionelle Aussage zuläßt. Für die gewonnenen Informationen über die grundlegenden körperlichen Eigenschaften des Menschen auf genetischer Ebene zeichnen sich bereits mögliche Anwendungsgebiete ab: Grundlagenforschung, pränatale Diagnose menschlicher Erbkrankheiten, frühdiagnostische Verfahren bei Krebserkrankungen, bedingte Vorhersagbarkeit einer erblichen Veranlagung von Krankheiten (Disposition), um nur einige Möglichkeiten zu nennen.

Die somatische Gentherapie

Die therapeutischen Verfahren, die mit Hilfe der Gentechnik durchgeführt werden, befinden sich zur Zeit noch im klinischen Versuchsstadium. Die gentechnischen Interventionen an menschlichen Körperzellen gehen von verschiedenen theoretischen Überlegungen aus. Zunächst einmal bieten sich Krankheiten an, die auf einen bereits bekannten genetischen Defekt zurückzuführen sind. Defekte, verlorengegangene oder nicht regulierte Gene sollten durch Einführung von gesundem genetischen Material ersetzt oder beeinflußt werden. Nach diesem Schema wurden die ersten Heilversuche in den USA durchgeführt. Das "schadhafte", krankmachende Gen wird durch ein "normales", gesundes korrigiert.

Man spricht von der somatischen Gentherapie, womit zum Ausdruck gebracht wird, daß auf eine stabile Einfügung genetischen Materials in Körperzellen (Somazellen) abgezielt wird.

Im klinischen Versuchsstadium befinden sich zur Zeit gentherapeutische Projekte zur Behandlung von Cystischer Fibrose, AIDS, bestimmte Tumoren u.a., die Palette der in vitro Experimente und Tierversuche umfaßt noch viele andere schwere, bislang kaum behandelbare Krankheiten4.

Keimbahntherapie

Die Keimbahntherapie (KBT) rührt an das genetische Erbe des Menschen. Mittels gentechnischer Eingriffe in Keimzellen kann man eine Veränderung des menschlichen Genoms eines Individuums herbeiführen. Alle Zellen dieser konkreten Person werden dann dieselbe Erbinformation beinhalten, auch die Geschlechtszellen, die potentielle Ausgangspunkte für etwaige Nachkommen sind. Eine derartige Therapie würde daher nicht auf die Behandlung der konkreten Einzelperson beschränkt bleiben, sondern erstreckte sich auf die zukünftigen Generationen. Für Ärzte ist die Vorstellung, eine defekte Erbanlage ausmerzen zu können, äußerst verlockend. Der Kampf gegen eine Krankheit wäre somit von einem bleibenden Erfolg gekrönt.

III. Drei Prinzipien zur ethischen Beurteilung dieses neuen Verfahrens.

Der an Krankheit und Schwäche leidenden Person muß man stets unter Achtung seiner unermeßlichen Würde begegnen. So lautet ein Grundsatz ärztlichen Handelns, der sich bis Platon, Aristoteles und Hippokrates zurückverfolgen läßt und über Augustinus, Thomas von Aquin und Kant bis heute erhalten blieb. Das Bewußtsein um die Würde des Menschen, selbst bei schwachen, behinderten oder sogar unzurechnungsfähigen Individuen stützt sich auf seine Personalität: wer Mensch ist, ist Person und besitzt Subjektwürde und Wert um seiner selbst willen. Daraus leitet sich ab, daß der Mensch in gewisser Hinsicht sich selbst Ziel ist. Er darf niemals und in keiner Weise als Mittel zum Zweck gebraucht werden.

Bewegt sich das ärztliche Handeln noch im Bereich der Forschung, des klinischen Experimentes oder der riskanten Therapie, sind zudem weitere Vorsichtsmaßnahmen zu treffen. Die biomedizinischen Wissenschaften genießen nicht dieselben Freiheiten wie andere Forschungsbereiche, weil die prinzipielle Ausrichtung auf die Förderung des individuellen Wohlergehens aufrecht bleiben muß. Das Wohl der Person verlangt zunächst die Zustimmung des Patienten, der über das Experiment informiert sein muß, sein Einverständnis dazu geben oder auch verweigern kann. Die Risken müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den erwarteten und erhofften Vorteilen stehen. Die Beachtung des Prinzipes der Verhältnismäßigkeit führt zur richtigen Einschätzung des Gefahrengrades: es gibt Risikofaktoren, die von ethischer Seite her nicht tragbar sind. Jede rigorose Versuchsanordnung verlangt zudem eine umfassende und penibel genaue Dokumentation, die es erlaubt, Versuchsergebnisse in einen tatsächlichen Wissensfortschritt umzuwandeln.

Die kurz dargelegten Prinzipien (Handeln zum Wohle des Patienten unter Achtung seiner Würde, wissenschaftlich seriöses Abschätzen und Abwägen der Risken, experimentelle Therapie erst nach Aufklärung und Einverständniserklärung des Patienten) müssen bei der ethischen Beurteilung der Gentechnik in der Humanmedizin beachtet werden.

IV. Eine pränatale Genomanalyse, die zur Abtreibung führt ist abzulehnen. Bei Erwachsenen gibt es neue Anwendungsbereiche in der Vorsorge und Arbeitsmedizin.

Die Durchführung der Genkartierung zur Diagnose ist für den Patienten nicht belastend. Neue Anwendungsgebiete zeichnen sich vor allem in der Pränataldiagnostik und in der Vorsorgemedizin ab. Leider wird erstere allzu oft in den Dienst einer negativen Eugenik gestellt. Hier muß gefordert werden, daß die vielerorts praktizierte Verknüpfung zwischen positiver Diagnose und Abtreibung gelöst wird. Die Wissenschaft wäre aufgefordert sich ganz besonders um die Entwicklung vorgeburtlicher Therapien zu bemühen. Bei den Erwachsenen kommt die Genanalyse vor allem in der Früherkennung bzw. Verlaufskontrolle von malignen Erkrankungen zur Anwendung. Viele weitere Einsatzgebiete sind aber in Aussicht.

V. Ja zur somatischen Gentherapie, solange ihr Mißbrauch für nicht-therapeutische Zwecke ausgeschlossen wird.

Sieht man von vereinzelten, verfrühten Humanexperimenten im Jahre 1980 ab, so liegen die offiziellen Anfänge der somatischen Gentherapie erst 5 Jahre zurück. Bestimmt gibt es kein anderes therapeutisches Verfahren, das unter so breitem Interesse der Allgemeinheit in die Reihen der möglichen Behandlungsformen Einzug gehalten hat. Aber mit Sicherheit ist die ethische Diskussion noch nicht ans Ende gelangt. Die große Chance für eine somatische Gentherapie wurde anfangs für "schwere" angeborene Krankheiten gesehen. Man wollte "extreme" Fälle behandeln können, bei denen sich alle darüber einig waren, daß eine schwere Erkrankung verbunden mit großem Leid und vorzeitigem Tod vorliegt. In der Praxis zeigte sich jedoch sehr schnell, daß die Grenzziehung "schwere Erkrankungen" und "extreme Fälle" gegenüber "leichteren" Krankheiten nicht durchführbar ist. In der Folge wurden gentherapeutische Versuche an Patienten unternommen, deren Krankheitszustand nach diesem Maßstab nicht mit "schwer" zu bezeichnen ist.

Die Übergänge zwischen schwerer und nicht-so-schwerer Erkrankung sind fließend, so wie in der Folge dann der Übergang zur Fähigkeitssteigerung ("enhancement"). Theoretisch gesprochen wäre beispielsweise die gentechnische Vorbeugung (Prävention) ein großes Potential. Käme es einmal soweit, daß man die Technik wirklich beherrschte, müßte man der Prävention gegenüber der Therapie den Vorzug einräumen. Dennoch bleibt die Frage offen, ob es eine effektive Abgrenzung gegen das "enhancement" geben kann.

Es wird von großer Bedeutung sein, ob man diese Grenzziehung, Unterscheidung zwischen therapeutischen und nicht-therapeutischen Eingriffen durch rechtliche Vorschriften sichern kann. Vorerst scheint es aus den oben dargelegten Gründen durchaus angebracht, das Hauptaugenmerk auf die wirklich schweren, bislang keiner herkömmlichen Therapie zugänglichen Krankheiten, zu legen. Es gibt verschiedene Gründe, warum "verbessernde Eingriffe" prinzipiell bedenklich erscheinen. Zur Zeit ist es medizinisch riskant, wenn man ein ohnehin normales d.h. gut funktionierendes Gen durch ein besseres ersetzen wollte. Man weiß nicht, wie der Organismus auf ein über die Normalität hinaus wirkendes Gen reagieren würde. Dies ist eine technische Frage, die man aber möglicherweise in den Griff bekommen kann.

Weiters gibt es eine ganze Reihe anderer Fragen gesellschaftlicher und sozialpolitischer Art, die derzeit heftig diskutiert werden, weil man noch keine befriedigende Lösungen gefunden hat. Beispielsweise geht es darum, wie man festlegen kann, welche Gene substituiert werden dürfen und welche nicht? Oder: wer entscheidet, wer ein Gen bekommen soll? Wie lassen sich Diskriminierungen gegenüber Personen, die Gene bekommen oder nicht bekommen wollen, verhindern?

Darüber hinaus gibt es noch andere Überlegungen, die nicht-therapeutische Eingriffe in Frage stellen. Das hängt mit dem ärztlichen Berufsverständnis zusammen. Dieses orientiert sich traditionellerweise an den grundlegenden Kriterien des Integritäts- und des Totalitätsprinzipes. Es gibt demnach kein unumschränktes Eingriffsrecht. Medizinische Handlungen können nur im Sinne einer Heilbehandlung gerechtfertigt werden. Kommt es im Rahmen der Therapie zu einer Schädigung, kann diese nur dann vertreten werden, wenn sie für das Wohl des Gesamtorganismus notwendig ist, um schweren Schaden zu beheben, oder den Bestand des Gesamtorganismus zu sichern (Totalitätsprinzip). Die Achtung vor der Integrität der Person verpflichtet den Arzt in bezug auf seine Patienten. Aber sogar der Mensch selbst hat auch kein freies Verfügungsrecht über seinen eigenen Körper. Er hat auf seine physische und psychische Unversehrtheit zu achten, und muß Grenzen, die in seine individuelle Natur unüberschreitbar eingeschrieben sind, respektieren. Hautfarbe, spezielle kognitive Fähigkeiten, Körpertypus etc. spiegeln vielmehr den Reichtum der menschlichen Vielfalt wider, und besitzen für das Einzelindividuum keineswegs Krankheitswert!

Daraus ist zu schließen, daß fähigkeitssteigernde Eingriffe den grundlegendsten ärztlichen Handlungskriterien nicht entsprechen. Sie stehen zudem auch im Gegensatz zur personalen Würde des Menschen und seiner Identität. Denn die Würde des Menschen besteht nicht im Haben (von Eigenschaften), sondern im Sein.

Es ist vorhersehbar, daß mit der Entwicklung gentechnischer Verfahren, "enhancement" zur greifbaren Möglichkeit wird. Das erfordert eine verstärkte Auseinandersetzung mit der ethischen Fragestellung, die wohl auf breiter gesellschaftlicher Ebene ausgefochten werden muß. Ethiker, Wissenschaftler und Juristen müßten zu einem Konsens gelangen, diesen Anwendungsbereich gentechnischer Verfahren bewußt auszuklammern. Sonst wird sich unweigerlich die oben erwähnte Gefahr der "Rutschbahn" ergeben, deren Weg "in unbekannte Abgründe führt"5.

VI. Eine ethisch zulässige Technik für die Keimbahntherapie (KBT) ist nicht in Sicht. Es gibt jedoch keinen prinzipiellen Einwand.

Obwohl in der Fachliteratur, wie in der Alltagspresse häufig von Eingriffen in die Keimbahn gesprochen wird, muß gesagt werden, daß deren Realisierung noch in ferner Zukunft liegt. Dem Österreichischen Gentechnikgesetz gemäß, das seit 1.1.95 in Kraft ist, sind Eingriffe in die menschliche Keimbahn grundsätzlich verboten6.

Wenn man die derzeitigen technischen Möglichkeiten in Betracht zieht, muß man ehrlich zugeben, daß es für diese Haltung vernünftige Gründe gibt. Die Visionen vom unbegrenzt Möglichen und Machbaren, von der radikalen Heilung vieler Krankheiten, von der Schaffung des Menschen nach Maß, sind derzeit noch Illusion und Utopie. Erstaunlich ist dennoch, daß die ethische Diskussion um die Legitimität ihrer Durchführung seit Jahren auf Hochtouren geführt wird. Die Positionen sind äußerst variabel, es gibt - unserer pluralistischen Gesellschaft entsprechend - Verfechter aller Meinungen. Grundsätzlich geht es aber um die Frage: Ist die KBT kategorisch abzulehnen, oder kann man ihr zumindest mit einem "Ja, wenn" zustimmen?

Ein prinzipieller Einwand gegen KBT besagt, daß der Mensch ein Recht auf ein natürliches Genom hätte. Eine künstliche Veränderung des Erbgutes käme einer Verletzung der Würde des Menschen gleich. Diese Ansicht entspringt wohl einem falsch verstandenen Naturalismus, denn nicht das Biologisch-Natürliche ist gleichzeitig auch schon das Gute. Angesichts einer Krankheit, eines Defekts ist diese Auffassung nicht haltbar. Es gibt wohl keine "Pflicht zur Krankheit", um die Unantastbarkeit des Genoms zu verteidigen. Es widerspräche der Würde der Person sicherlich nicht, würde man sie mit Hilfe gentechnischer Eingriffe vor schwerem Leid bewahren oder heilen. Das prinzipielle Argument gegen Eingriffe in die menschliche Keimbahn ist nicht ausreichend um ihre Legitimität im Falle einer Krankheit ernsthaft in Zweifel zu ziehen. Gleichzeitig muß aber betont werden, daß dem menschlichen Erbgut als solches Achtung und eine gewisse Ehrfurcht entgegenzubringen ist. Es darf nicht einfach nach Belieben manipuliert und durch Preisgabe an die menschliche Willkür ziellos bearbeitet werden.

Ernsthafte Einwände erheben sich jedoch gegen zur Zeit übliche Techniken. Nach den heutigen Vorstellungen gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten der Durchführung einer KBT:

  1. Manipulation der Zygote oder des jungen Embryos bis zum Stadium der Blastozyste
  2. Gentechnische Intervention an den Gameten, d.h. an den Keimzellen selbst, bevor sie zur Befruchtung gelangen.

Das Hauptaugenmerk der Forschung liegt derzeit auf der Manipulation der Zygote. Mit Hilfe der Invitro-Fertilisation (IvF) kann man leicht über menschliche Embryonen in diesen frühen Stadien verfügen, um Genomanalysen vorzunehmen. Weder die Technik der IvF noch das Manipulieren an Embryonen ist mit der Würde der Person vereinbar. Das bedeutet, daß man bei gentechnischen Interventionen an der Keimbahn auf jeden Fall auf andere Techniken zurückgreifen muß, nämlich auf solche, die nicht embryonenverbrauchend sind.

Vom ethischen Standpunkt aus kann gesagt werden, daß gegen den Ersatz eines kranken Gens durch ein gesundes nichts einzuwenden wäre. Genmanipulationen zur Verbesserung der menschlichen Rasse sind hingegen unzulässig und dürften von einem korrekten Mediziner nicht einmal in Erwägung gezogen werden7.

Referenzen

  1. Vgl. Haller Ch.., "Einblick in die Gentechnik"in IMAGO HOMINIS, II/4, S 259-284
  2. Vgl. Bachmayer H., Konzernbiosicherheit Sandoz Forschungsinstitut, Wien, "Anwendungen der Gentechnik: Biologische Sicherheit und ethische Dimensionen" in IMAGO HOMINIS, III/1, S 17-22
  3. Vgl. Schwarz M., Humanes Genom Projekt, IMABE-Dokumentation, 1/91
  4. Vgl. Zatloukal K., Institut für Pathologie, Universität Graz, "Derzeitiger Stand und Aussichten der Gentherapie" in IMAGO HOMINIS, III/1, S 11-16
  5. Vgl. Auner N., IMABE-Institut, "Gentechnik in der Humanmedizin: Ethische Aspekte" in IMAGO HOMINIS, III/1, S 37-50
  6. Vgl. Welser R., Kletecka A., Institut für Zivilrecht Universität Wien, "Die schadenersatzrechtliche Haftung für gentechnische Eingriffe am Menschen" in IMAGO HOMINIS, II/4, S 285-289
  7. Vgl. Pardo A., Institut für Bioethik, Universität von Navarra, "Bioethik und Embryomanipulation" in IMAGO HOMINIS, II/4, S 291-304

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