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Solidarität und Mißbrauch im Gesundheitswesen (Imabe-Info 1/97)

Die Diskussion über die Finanzierung des Gesundheitswesens ist neu aufgeflammt. Man spricht von Kostenexplosion, Unfinanzierbarkeit und auch von Sozialmißbrauch. Tatsächlich gibt es in der letzten Zeit klare Anzeichen dafür, daß trotz zunehmendem Wohlstands besondere Belastungen auf die Gesellschaft zukommen werden: hohe Arbeitslosigkeit, Überalterung der Bevölkerung, Wellen der Frühpensionierung, steigende Kosten der medizinischen Versorgung, und andere mehr. Obwohl die Politiker bereits Maßnahmen getroffen haben, bleibt offen, ob sich der erhoffte Erfolg einstellen wird. Es tritt zunehmend in das Bewußtsein der Öffentlichkeit, daß nur eine Konzentration aller gesellschaftlichen und politischen Kräfte in der Lage sein wird, die richtigen Lösungen zu finden.

I. Die Kosten steigen, aber nicht explosionsartig

Gelegentlich wird behauptet, daß der soziale Mißbrauch einer der Hauptgründe für die Überlastung des ökonomischen Systems wäre. Dieser vermeintliche Zusammenhang zwischen Mißbrauch und Kostenexplosion muß daher untersucht werden. Unter Mißbrauch kann man Verschiedenes verstehen. Daher soll mit einer Definition des Begriffs begonnen werden. Mißbrauch ist der absichtliche und bewußte zweckentfremdete Verbrauch von jenen Ressourcen, welche die Solidargemeinschaft für (die Gesundheit) ihre Mitglieder bereitgestellt hat. Obwohl die Mißbrauchsdefinition ziemlich eindeutig ist, wird in der Praxis die Grenze zwischen Mißbrauch und richtiger Verwendung ziemlich unscharf. Das heißt, daß objektive und subjektive Faktoren eine große Grauzone zulassen, innerhalb derer schwer zu sagen ist, ob ein Sachverhalt Mißbrauch ist oder nicht.

Analysiert man die Ursachen der steigenden Ausgaben für die medizinische Versorgung der meisten westeuropäischen Länder, muß man vorerst feststellen, daß man nicht von einer echten Kostenexplosion sprechen kann. Die Daten belegen zweifelsohne einen kontinuierlichen Anstieg der Aufwendungen, es bleibt aber doch die Relation zum Anstieg des Wirtschaftswachstums gewahrt. Eine genauere Untersuchung der Zahlen läßt darauf rückschließen, daß vornehmlich soziokulturelle und institutionell organisatorische Faktoren (Bürokratie) für den Kostenanstieg ins Treffen geführt werden müssen. Mißbräuche im eigentlichen Sinn spielen eine geringere Rolle, was aber nicht bedeutet, daß sie doch für das gesamte System der sozialen Sicherheit eine beträchtliche Bedeutung haben können1.

II. Sozialmißbrauch ist ein Verstoß gegen die Solidarpflicht des Individuums gegenüber der Gemeinschaft

Im Lichte der Ethik spricht man vom ungerechten Ausnützen der Solidargemeinschaft durch ihre Einzelmitglieder. Mißbrauch ist demnach ein Versagen des Individuums, das die von ihm mitbestimmten oder zumindest zugelassenen Regelungen der Gemeinschaft nicht einhält. Es ist kennzeichnend, daß es sich hierbei nicht um soziale Notfälle handelt, sondern um "Entsolidarisierte". Das soziale Netz, das für echte Notfälle gespannt wurde, wird zweckfremd ausgenützt. Ursache für bereits erwähnte Entsolidarisierung ist das Anspruchsdenken, das sich seit Jahren verbreitet hat. Unsere Gesellschaft wurde durch Sozialleistungen, auf die man mit Recht stolz sein könnte, quasi verwöhnt. Darüberhinaus wird übersehen, daß die Pflichtbeiträge in einer Höhe berechnet sind, die der Risikoabdeckung gilt und daher dem zugute kommen, der unvorhergesehen in eine Notlage gerät. Die Solidargemeinschaft hält also den Notgroschen für jene bereit, die unverschuldet in eine Notlage geraten. Keineswegs aber stellt die Versicherung für den einzelnen Teilnehmer eine Art Sparbüchse dar, in die man regelmäßig einwirft um sich dann in späteren Zeiten vom Ersparten endlich einmal etwas leis-ten zu können. Eine solche Haltung muß das Finanzierungssystem stark belasten und kann früher oder später zum Zusammenbruch desselben führen.

III. In der Berufswelt von heute fühlt sich der ältere Arbeitnehmer häufig überfordert

Die Arbeitswelt von heute ist zunehmend durch einen Panoramawandel gekennzeichnet. Während die durchschnittliche Lebenserwartung in allen Industrieländern stark gestiegen ist, nimmt die durchschnittliche Lebensarbeitszeit immer mehr ab2. Wir sehen uns heute einer Welle von Frühpensionierungen gegenüber. In der Regel setzen diese den Schlußpunkt nach länger dauernden Krankenständen. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sind vornehmlich folgende Situationen dafür ausschlaggebend:

1) vorangehendes, einschneidendes gesundheitliches Ereignis (Unfall oder Herzinfarkt)

2) Verlust des Arbeitsplatzes

3) Motivationsverlust infolge fehlender Aufstiegschancen, Gehaltsperspektiven oder Einengung des beruflichen Entfaltungsspielraumes.

Diese genannten eigentlichen Motive treten allerdings nie in Erscheinung, sondern es wird vielmehr das Gesundheitsargument herangezogen. Dabei handelt es sich in diesem Fall nicht um einen Sozialmißbrauch im eigentlichen Sinn, aber doch um eine systemimmanente Zweckentfremdung der Ressourcen. Zur Abhilfe müßte man politische Maßnahmen treffen, die Anreize zum Wechsel in Dienstleistungsberufe und zur Schulung und Umschulung von Arbeitnehmern schaffen. Zusätzlich müßte man der beruflichen Rehabilitation nach Krankheit mehr Aufmerksamkeit schenken. Von arbeitsmedizinischer Seite könnte ein wesentlicher Beitrag geleistet werden, damit sich gerade der ältere Arbeitnehmer nicht in die Frühpensionierung flüchtet, und damit der Solidargemeinschaft wichtige Ressourcen verloren gehen. Auch hier wird ein Umdenken der Gesellschaft notwendig sein. In Österreich werden ja vom Gesetzgeber Präventivmaßnahmen angeboten, die aber bedauerlicherweise nur wenig genützt werden. Andere werden zwar in Anspruch genommen, aber dann nicht mehr konsequent verfolgt3.

IV. Die loyale Einstellung der Teilnehmer an einem Solidarsystem ist die entscheidende Grundlage für dessen richtiges Funktionieren

Der Mißbrauch belastet demnach die versicherte Gemeinschaft. Er belastet das System aber nicht nur finanziell, sondern auch durch Schwächung der notwendigen solidarischen Grundhaltung. Diese Auswirkungen treten zunehmend deutlicher zutage4. Nachstehend sollen einige dieser Mißbrauchsfolgen aufgezählt werden:

1) Nicht nur beim Arbeitgeber, sondern zumindest ebenso stark bei den Arbeitskollegen entstehen Vorurteile gegenüber Arbeitnehmern, die wegen Krankheit abwesend sind.

2) Solche Vorurteile schlagen auch Arbeitnehmern entgegen, die wirklich krank sind.

3) Das kann dazu führen, daß Arbeitnehmer nicht wagen, in einen Krankenstand zu gehen, obwohl es medizinisch angezeigt wäre.

4) Es entsteht ein Mißtrauen gegenüber der Richtigkeit ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

5) Ehrliche Arbeitnehmer bekommen das Gefühl "die Dummen" zu sein.

6) Es kann vorkommen, daß in einem Gespräch eingeflochten wird "wenn eine bestimmte Forderung nicht erfüllt wird, gibt es ja noch die Möglichkeit eines Krankenstandes".

7) Beispiele dieser Art verlocken zur Nachahmung.

Dies alles macht deutlich, daß der Mißbrauch letztlich eine nicht wahrgenommene Verantwortung bedeutet. Der einzelne versucht, seine eigenen Vorteile zu maximieren, ohne in seinem Verhalten die Interessen der Solidargemeinschaft zu berücksichtigen.

V. Die Ansätze für eine Lösung liegen in der Neuentdeckung des Solidaritätsprinzipes

Unsere Gesellschaft zeigt paradoxerweise gleichzeitig eine ganze Reihe von solidarischen Phänomenen und Zeichen der Fragmentierung, durch die der Zusammenhalt der Gesellschaft gefährdet ist. Es fällt auf, daß in der Diskussion um die Lösung dieses Problems sehr häufig auf die christliche Soziallehre und ihre Prinzipien Bezug genommen wird, auch dann, wenn sonst keine ausgesprochenen christlichen Positionen vertreten werden. Besonders wird auf ein Prinzip hingewiesen, das wirklich Markenzeichen der katholischen Soziallehre ist: Das Subsidiaritätsprinzip. Dieses Prinzip, richtig verstanden, besagt, daß der Bürger nicht nur ein Anrecht auf Freiräume und Förderung der eigenen Fähigkeiten hat, damit er Initiativen entfalten kann, sondern, daß er auch verpflichtet ist, diese Freiräume wahrzunehmen, anstatt sie an übergeordnete Institutionen zu delegieren. Mit anderen Worten heißt das demnach, daß "eine übergeordnete Gesellschaft nicht so in das Leben einer untergeordneten Gesellschaft eingreifen darf, daß sie diese ihrer Kompetenzen beraubt. Sie soll sie im Notfall unterstützen und ihr dazu helfen, ihr eigenes Handeln mit dem der anderen gesellschaftlichen Kräfte im Hinblick auf das Gemeinwohl abzustimmen."5 Neben der Subsidiarität ist auch das Gemeinwohlprinzip und das Solidaritätsprinzip von großer Bedeutung. Diese drei Prinzipien bilden eine Einheit, das heißt entweder treten sie zusammen auf oder sie entarten. Ohne Solidarität rutscht die Gesellschaft in einen wilden Individualismus und ohne Subsidiarität besteht die Gesellschaft vorwiegend aus entmündigten Bürgern. Eine wirkliche Reform im Gesundheitssystem müßte daher auf eine Verwirklichung dieser drei Prinzipien abzielen, wobei aufgrund der derzeitigen Situation dem Subsidiaritätsprinzip besonders Augenmerk geschenkt werden müßte.

Referenzen

  1. Vgl. H. Prat Enrique, "Solidarität und Subsidiarität im Gesundheitswesen", IMAGO HOMINIS III/4, S 243-251
  2. Vgl. Rüdiger Hugo W., "Arbeitsmedizinische Probleme des älteren Arbeitnehmers", IMAGO HOMINIS III/4, S 239-242
  3. Vgl. Jahn Oswald, "Präventivmedizin in Österreich", IMAGO HOMINIS III/4, S 225-232
  4. Vgl. Stöger Johannes, "Mißbrauchstendenzen im österreichischen Gesundheitswesen", IMAGO HOMINIS III/4, S 252-255
  5. Vgl. Katechismus der Katholischen Kirche, Punkt 1883

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